过度诊疗、重复收费！郑州曝光11例医保违规典型案例

为了在郑州市营造医保基金安全良好运行氛围，由全社会共同监督维护基金安全，7月5日，郑州市医保局曝光台公布2023年第一期11例医保违规典型案例。

一、郑州医搏肛肠医院违法违规使用医保基金案

2022年4月，郑州市医疗保障基金稽核中心在日常检查中发现郑州医搏肛肠医院在行经直肠多普勒痔动脉结扎术中，存在将可重复使用探头按照一次性探头收取费用，上传医保系统进行结算的违法行为，造成医保基金损失53380元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》等有关规定，当地医保部门处理结果如下：1、约谈该医院法定代表人;2、责令该医院退回违法违规使用的医保基金53380元，并处1倍罚款53380元。目前，已约谈该院法定代表人，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

二、登封圣康心脑血管病中医院违法违规使用医保基金案

2022年9月，郑州市登封市医疗保障局在规范使用医保基金和打击欺诈骗保专项整治行动工作中发现，涉嫌违规使用医保基金造成医保基金损失。经核实，该院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费等违法违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《登封市医疗保障定点医疗机构服务协议》，登封市医疗保障局对登封圣康心脑血管病中医院作出处理如下：1、追回违规使用的医保基金4213元;2、对该院处违规金额1倍罚款4213元;3、约谈该院负责人，责令该院立即改正违规行为。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

三、河南大峪沟煤业集团有限责任公司职工医院违法违规使用医保基金案

2022年3月，郑州市巩义市医疗保障局在对河南省医疗保障局专项治理检查组交办的案件进行调查时发现，河南大峪沟煤业集团有限责任公司职工医院违规将超出限定支付范围的药品纳入医保结算，违规将超出诊疗范围的康复类项目纳入医保结算，涉及医保基金250412.98元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，巩义市医保部门处理如下：1.责令立即改正违规行为;2.追回违规费用250412.98元，并对2021年5月1日以后发生的违规费用处罚款人民币40000元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

四、新密市青屏办事处开阳路居委会卫生所违法违规使用医保基金案

2023年1月，郑州市医疗保障局新密分局在日常检查定点医疗机构行动中发现，新密市青屏办事处开阳路居委会卫生所涉嫌违规使用医保基金。经核实，该定点医疗机构存在串换药品医保违规行为，涉及违规使用医保基金103311元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该定点医疗机构违规使用的医保基金103311元，并处2倍行政罚款206622元;2、对该定点医疗机构负责人进行约谈;3、责令该定点医疗机构对照问题认真整改。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

五、郑州市第十五人民医院违规使用医保基金案

2022年9月，郑州市上街区医疗保障局组织专项检查，发现郑州市第十五人民医院存在超限用药、重复收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失89067.41元。依据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回损失的医保基金;2、约谈该院相关负责人，责令该院严格落实医保基金规范使用主体责任，对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金已全部追回。

六、新密市新华路社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2022年8月，郑州市新密市医疗保障稽查中心对新密市新华路社区卫生服务中心进行日常稽查，现场抽查医保住院病历20份，发现司某、司某保、姜某仙、魏某玲四人住院病历未按照病历书写规范及时完善病历。依据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该定点医疗机构退回医疗保障基金10787.66元;2、对该定点医疗机构负责人进行约谈;3、责令该定点医疗机构对照问题认真整改。目前，损失的医保基金已全部追回。

七、郑州济民中医院违规使用医保基金案

2021年4月，郑州市高新区医保中心收到郑州市医疗保障局基金监管转办函，组织对郑州济民中医院进行监督检查。检查发现，郑州济民中医院在2019年12月-2021年4月期间，存在分解项目收费、多计费、重复收费、虚假检查等违规行为，涉及违法违规使用医保基金100198.80元(其中未拨付医保基金1858.80元，已拨付医保基金98340.00元)。根据《郑州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、拒付违规费用1858.80元;2、追回已支付的违规费用98340.00元;3、追回违规费用5倍违约金500994.00元;4、扣除2020年质量保证金;5、解除医保服务协议。目前，损失的医保基金和违约金已全部追回。

八、郑东新区顺驰口腔门珍部违规使用医保基金案

2023年4月，郑州市郑东新区医疗保障中心接到郑州市12393医疗保障服务热线业务交办单，反映郑东新区顺驰口腔门诊部涉嫌骗保和套取医保基金的行为，通过对投诉人询问、证据收集，发现该口腔门诊部涉嫌违规使用医保基金，经查实，郑东顺驰口腔门诊部为非定点医疗机构提供医保费用结算。根据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、该单位退回投诉人个人账户支出费用;2、解除该医疗机构医保定点服务协议。

九、新密市养生缘医药有限公司违规使用医保基金案

2023年2月，郑州市新密市医疗保障稽查中心对定点零售药店进行日常稽查行动中发现，新密市养生缘医药有限公司涉嫌违规使用医保基金。经核实，该定点零售药店存在套刷医保卡违规行为，涉及违规使用医保基金1919.8元。依据《郑州市医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、对该定点零售药店负责人进行约谈;2、中止该定点零售药店医保协议3个月并扣除6个月质量保证金。3、追回违规使用的医保基金1919.8元。目前，损失的医保基金已全部追回。

十、郑州君安医药有限公司违规使用医保基金案

2023年2月，郑州市新密市医疗保障稽查中心对定点零售药店进行日常稽查行动中发现，郑州君安医药有限公司涉嫌违规使用医保基金。经核实，该定点零售药店存在实际库存情况与“进、销、存”台账不符、套刷医保卡等违规行为，涉及违规使用医保基金13865元。依据《郑州市医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、约谈其主要负责人并对其问题立即整改;2、中止该定点零售药店医保协议6个月并扣除2个月质量保证金。3、追回违规使用的医保基金13865元。目前，损失的医保基金已全部追回。

十一、郑州市参保人王某某违法违规使用医保基金案

2022年8月，郑州市医疗保障局收到郑州市中原区人民法院函，反映王某某发生交通事故后使用医保基金报销住院费用。经调查，王某某明知发生交通事故不能使用医保报销，隐瞒其所受伤害存在第三人60%责任的事实，骗取医保基金6279.62元。依据《中华人民共和国社会保险法》《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，当地医保部门处理结果如下：1、追回王某某违法违规使用的医保基金共计6279.62元，并处4.5倍罚款28258.29元。2、将案件移送公安机关。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

编辑：HN001